Tip:
Highlight text to annotate it
X
Translator: Ina Stoycheva Reviewer: Darina Stoyanova
Започнах
с писане и изследване,
като студент по хирургия,
като някой, който има много време,
докато стане някакъв експерт по нещо.
Естественият въпрос, който задавате,
е: "Как да направя добре това, което се опитвам да направя?"
И той става въпрос за това,
как всички ние да направим добре това,
което се опитваме да направим.
Трудно е да се научите да получите уменията,
да се опитате да научите целия материал, който трябва да научите,
за всяка задача, която поемате.
Трябваше да мисля как да шия и как да режа,
но също и как да избера правилния човек
за операционната стая.
И тогава, в средата на всичко това,
възникна нов контекст
за обмисляне на това, което е правилно.
През изминалите няколко години
осъзнахме, че бяхме в дълбока криза
на състоянието на медицинското обслужване,
поради нещо, за което обикновено не мислите,
когато сте лекар,
който е загрижен за това, как да направи добро за хората,
което е цената
на здравеопазването.
Няма държава по света,
която сега не си задава въпроса,
дали можем да платим за това, което лекарите правят.
Политическата борба, която подехме,
е станала война за това,
дали правителството е проблем
или проблемът са застрахователните компании.
Въпросът е да или не,
по-дълбоко е от всичко това.
Причината за неприятностите ни е
в същност сложността, която науката ни е дала.
За да разберете това,
ще ви върна няколко поколения назад.
Искам да ви върна
във времето, когато Луис Томас написа своята книга "Най-младата наука".
Луис Томас беше лекар - писател,
един от любимите ми писатели.
Той написа тази книга, за да обясни,
какво значи да бъдеш лекар
в болницата в Бостън сити
в годините преди пеницилина да бъде изобретен,
1937 година.
Това беше време, когато лекарствата бяха евтини
и много неефективни.
Ако сте в болница, казваше той,
това е добре за вас,
само защото това ви предлага
някаква топлина, някаква храна, подслон
и може би вниманието,
оказано ви от медицинска сестра.
Лекарите и медицината
не правеха разлика между пациентите.
Това не означаваше, че лекарите
през цялото време са по-малко заети ,
както той обясняваше.
Това, което те се опитваха да правят,
беше да решат, дали имате диагноза,
по която те могат да направят нещо.
Имаше няколко диагнози.
Например, може да имате белодробна пневмония
и може да ви дадат антисерум,
инжекция от анти - тела,
за бактериум стрептококус,
ако стажантите са написали думата правилно.
Ако имате остра сърдечна недостатъчност,
може да ви източат пинта кръв,
като отворят вената на ръката ви,
давайки ви препарат от суров лист на дигиталис
и след това ви дадат кислород с маска.
Ако имате ранни симптоми на парализа
и сте наистина добър в задаването на лични въпроси,
можете да решите,
че тази парализа някой я има от сифилис
и в този случай можете да дадете тази хубава смесица
от живак и арсеник -
толкова дълго, колкото да не ги предозирате и убиете.
Освен тези неща,
лекарите не можеха да направят нищо друго.
Това беше, когато основната структура на медицината
беше създадена -
което означаваше, да бъдем добри в това, което правехме
и за това, каква искахме да бъде медицината.
Беше време,
когато беше известно,
можехте да запомните и да направите всичко.
Ако имахте тефтер с рецепти,
ако имахте медицинска сестра,
ако имахте болница,
ако имахте място за възстановяване и може би някои основни инструмети,
наистина можехте да направите всичко.
Установявате фрактура, взимате кръв,
изследвате кръвта,
гледате я под микроскоп,
слагате на пластина културата, инжектирате анти - серум.
Това беше професията като занаятчия.
Като резултат, създадохме
култура и набор от ценности,
които показваха, че сме добри,
че сме смели,
че сме храбри,
че сме независими и само-достатъчни.
Автономията беше най-голямата ни ценност.
Все пак, след няколко поколения,
от които сме сега,
ще видите напълно различен свят.
Сега сме открили лечения
за почти всички десетки хиляди заболявания,
които човек може да има.
Не можем да ги излекуваме всичките.
Не можем да гарантираме, че всеки ще живее дълъг живот без болести.
Но можем да направим възможно това
за повечето от нас.
Но какво струва това?
Сега сме открили
4 000 медицински и хирургически процедури.
Открили сме 6 000 лекарства,
за които съм лицензиран да предписвам рецепти.
Опитваме се да разгърнем тази способност,
в град след град,
за всеки жив човек -
в държавата ни,
както и по света.
Достигнахме точката, в която осъзнаваме,
като лекари,
че не можем да знаем всичко.
Не можем да направим всичко
сами.
Има изследване, в което се разглежда
колко лекари са необходими да се грижат за вас,
ако постъпите в болница
което се променя с времето.
През 1970 г.
бяха необходими само двама лекари, работещи на пълно работно време.
Искам да кажа,
че това заемаше работното време на медицинските сестри
и малка част от работното време на лекаря,
който ви проверяваше малко или много
веднъж на ден.
В края на 20-и век
имаше повече от 15 лекари
за един типичен пациент в болница -
специалисти, терапевти,
медицински сестри.
Сега всички сме специалисти,
дори лекарите за първа помощ.
Всеки получава
част от грижите.
Но придържайки се към структурата, която сме изградили
за смелост, независимост
и само-задоволителност
за всеки от тези хора,
е станало бедствие.
Обучили сме, наели сме и сме платили на хората,
за да бъдат каубои.
Но ние се нуждаем от изследователски екипи,
изследователски екипи за пациенти.
Има доказателства навсякъде около нас:
40 процента от пациентите ни с коронарни заболявания на артерия
в общностите ни
получават непълни или неправилни грижи.
60 процента
от пациентите ни с астма или удар
получават непълни или недостатъчни грижи.
Два милиона хора постъпват в болница
и се заразяват с инфекция,
която не са имали,
защото някой не е спазил
основните практики за хигиена.
Опитът ни
с хора, които се разболяват и
се нуждаят от грижи
е, че имаме удивителни лекари,
към които можем да се обърнем -
работещи, изключително добре обучени и много умни -
че имаме достъп до невероятни технологии,
които ни дават голяма надежда,
но малко чувство,
че всичко е за вас,
от началото до края,
по успешен начин.
Има друг знак,
че се нуждаем от изследователски екипи
и това е неуправляемата цена
на грижите ни.
Мисля, че ние, които работим в областта на медицината,
сме заслепени от този въпрос за цена.
Искаме да кажем: "Просто това е така.
Просто това е, което медицината изисква."
Когато идвате от свят,
където лекувате артрит с аспирин,
който почти не върши работа,
в свят, където ако имате заболяване,
можем да направим изкуствена става на бедро, изкуствена става на коляно,
което ви дава години, може би десетилетия
без инвалидност,
драматична промяна,
тогава, не е ли изненада,
че изкуствена става на коляно, което струва 40 000 долара,
заместващ аспирин, който струва 10 цента,
е по-скъпо?
Просто това е начинът.
Но мисля, че пренебрегваме някои факти,
които ни говорят за това, което можем да направим.
След като разгледахме данните
от резултатите, които получихме,
след като сложността се беше увеличила,
открихме,
че най-скъпите грижи
не са най-добрите.
И обратно,
най-добрите грижи
често се оказват най-евтини -
с по-малко усложнения,
хората стават по-способни в това, което правят.
Това означава,
че има надежда.
Защото за да имате най-добрите резултати,
действително се нуждаете от най-скъпите грижи
в държавата или в света,
тогава действително ще говорим за регулиране,
за това, кого ще изключим от медицинските грижи.
Това действително ще бъде единствения ни избор.
Но когато разгледаме позитивните отклонения -
тези, които получават най-добри резултати
на най-ниски цени -
откриваме, че тези, които изглеждат най-много като системи,
са най-успешните.
Искам да кажа, че те са намерили начини
да съберат всички различни парчета,
всички различни части
в едно цяло.
Да имате страхотни части не е достатъчно
и все пак, ние сме били луди по медицина с части.
Искаме най-добрите лекарства, най-добрите технологии,
най-добрите специалисти,
но не мислим твърде много
за това, как всичко се свързва.
В действителност това е ужасен модел на стратегия.
Има известен мислен опит,
който се докосва точно до това,
и който казва: "Какво ще стане, ако конструирате кола
с най-добрите части за кола?"
Това ще ви накара да сложите спирачки на Порше,
двигател на Ферари,
конструкция на Волво, шаси на БМВ.
И какво получавате, ако ги сглобите?
Много скъпа купчина от железа, която не става за нищо.
Ето как медицината може да се чувства понякога.
Тя не е система.
Обаче, в една система,
когато нещата започнат да се сглобяват,
осъзнавате, че тя има известни умения
да действа и да изглежда по този начин.
Умение номер едно
е способността да разпознава успеха
и способността да разпознава неуспеха.
Когато сте специалист,
не можете да видите крайния резултат много добре.
Наистина трябва да се интересувате от данни,
което не звучи добре.
Един от колегите ми е хирург в Седар Рапидс, Айова
и той се заинтересува от въпроса,
колко CT сканирания се правят
от лекарите в Седар Рапидс.
Той се заинтересувал от това,
защото имаше правителствени доклади,
доклади във вестници и статии в списания,
в които беше написано, че има твърде много направени CT сканирания.
Той не откри това при своите пациенти.
Задал въпроса: "Колко сканирания направихме?"
и искаше да получи данните.
Отне му три месеца.
Никой от колегите му не беше задавал този въпрос досега.
Това, което откри, беше, че
при 300 000 хора в общината им,
за предишната година
са направени 52 000 CT сканирания.
Намериха проблем.
Което ни отвежда до умение номер две на системата.
Умение първо, откривате къде са грешките ви.
Умение второ са решенията.
Заинтересувах се от това,
когато членове на Световната здравна организация дойдоха в екипа ми
и ме попитаха, дали можем да помогнем с проект,
който да намали смъртните случаи в хирургията.
Хирургията се беше разраснала
навсякъде по света,
но безопасността на хирургията
не беше.
Сега обикновената ни тактика за справяне с проблеми като тези,
е да обучаваме повече,
да даваме на лекарите повече специализации
и да създаваме повече технологии.
В хирургията имаме едни от най-специализираните
и най-добре обучените лекари.
Все пак, виждаме прекалено високи нива
на смъртност и инвалидност,
които биха могли да бъдат избегнати.
Разгледахме това, което се прави в другите индустрии с висок риск.
Разгледахме строителството на небостъргачи,
разгледахме света на авиацията
и открихме,
че те имат технологии, имат обучение
и имат още нещо:
Имат чек - листи.
Не очаквах
да прекарам голяма част от времето си
като хирург в Харвард,
като се безпокоя за чек - листи.
Все пак, открихме,
че това са инструменти,
които помагат на експертите.
Главният инженер по сигурността в Боинг ни помогна.
Можем ли да създадем чек - листа за хирургията?
Не за най-нисшите хора в медицината,
а за хората,
навсякъде по веригата,
целия екип, включително хирурзите.
Те ни научиха,
че създаването на чек - листа,
която да помогне на лекарите да се справят със сложните случаи
е по-трудно, отколкото мислех.
Трябва да мислите за неща,
като точки на пауза.
Трябва да идентифицирате моментите в процеса,
и да можете да обхванете даден проблем, преди да е станал опасен,
и да направите нещо за това.
Трябва да знаете,
че това е чек - листа преди излитане.
След това трябва да се фолусирате върху проблемните неща.
Авиационните чек - листи,
точно като тази, която е за самолет с един двигател,
не е ръководство как се управлява самолет,
тя е напомняне за ключовите неща,
които могат да бъдат забравени или пропуснати,
ако не са проверени.
Направихме това.
Създадохме дву - минутна чек - листа с 19 въпроса
за хирургически екипи.
Записахме точките на паузи
точно преди да бъде сложена анестезията,
точно преди ножът да разреже кожата,
точно преди пациентът да напусне стаята.
Имахме записани много глупави неща -
да се уверим, че антибиотикът се дава по правилната схема,
защото това намалява на половина процентът на инфекции те -
и след това нещо интересно,
защото не можете да направите ръководство за нищо толкова сложно, като хирургия.
Вместо това, можете да съставите ръководство
за това, как екипът ви да се подготви за неочакваното.
Имахме записани неща, като да бъдем сигурни, че всеки в стаята
е казал името си в началото на деня,
защото имаме 6 или повече души,
които понякога стават група,
първият път, когато влезете в стаята.
Приложихме тази чек - листа
в осем болници по света,
в места от градска Танзания
до университета на Вашингтон в Сиатъл.
Открихме, че след като тя бъде приложена,
процентът на усложненията се намалява
с 35 процента.
Тя беше приложена във всички болници, до които я изпратихме.
Процентът на смъртността се намали
с 47 процента.
Това беше нещо повече от лекарство.
(Аплодисменти)
Това ни доведе
до умение номер три,
способността да я прилагаме,
да накараме колегите си по цялата верига
в същност да правят тези неща.
Тя се разпространяваше бавно.
Все още това не е стандарт в хирургията -
освен че съставихме чек - листи
за раждане на деца и в други области.
Има голямо съпротивление,
защото използването на тези неща
ни принуди да се сблъскаме с факта,
че не сме система,
принуди ни да разгледаме различен набор от ценности.
Просто използването на чек - листа
изисква да използваме различни ценности от тези, които имахме,
като скромност,
дисциплина,
работа в екип.
Това е обратното на това, което имахме:
независимост, самостоятелност,
автономия.
Между другото, срещнах действителен каубой.
Попитах го, как се чувства
да пази стадо от хиляда глави добитък,
които са разпръстнати на стотици мили.
Как той прави това?
Той отговори: "Имаме каубои, които се намират на определени места навсякъде."
Те непрекъснато общуват по и-мейл
и имат протоколи и чек - листи
за това, как да се справят с всичко -
(Смях)
- от лошо време
до спешни случаи или ваксиниране на добитъка.
Сега дори каубоите са екипи.
Изглежда като времето,
когато сме станали такива.
Да накараме системите да работят
е голямата задача на поколението ми
от лекари и учени.
Но ще отида по-далеч и ще кажа,
че да накараме системите да работят,
независимо дали в здравеопазването, образованието,
промяната на климата,
да създадем път за излизане от бедността,
е голямата задача на поколението ни като цяло.
Знанието се развива във всички области,
но то донесе сложност,
то донесе специализация.
Дошли сме до точката, където нямаме друг избор,
освен да приемем,
че въпреки че сме толкова индивидуалисти, колкото искаме да бъдем,
сложността изисква
групов успех.
Сега всички трябва да бъдем екипи.
Благодаря ви.
(Аплодисменти)